Double claim: pakai BPJS dan asuransi swasta sekaligus, bisakah?

Ringkasan: Memakai BPJS Kesehatan dan asuransi swasta sekaligus dimungkinkan lewat skema Coordination of Benefits (CoB), bukan double claim untuk mencari untung. Dalam CoB, BPJS jadi penjamin utama sesuai haknya, lalu asuransi swasta menambal selisih seperti naik kelas kamar atau tindakan tambahan. Menagih biaya yang sama dua kali untuk mendapat keuntungan tidak diperbolehkan dan dianggap kecurangan. Strategi ini menekan biaya keluar tanpa melanggar aturan.

Banyak orang memiliki dua jenis jaminan kesehatan sekaligus: BPJS Kesehatan dari pemerintah dan asuransi swasta dari kantor atau beli sendiri. Pertanyaan yang sering muncul: bisakah keduanya dipakai dalam satu perawatan? Jawabannya bisa, tetapi caranya diatur lewat Coordination of Benefits (CoB), bukan menagih dua kali untuk untung.

Membedakan double claim dan coordination of benefits

Ada dua hal yang sering tertukar:

• Double claim untuk mencari keuntungan: menagih biaya yang sama persis ke dua pihak agar total uang yang diterima melebihi biaya nyata. Ini bertentangan dengan prinsip asuransi dan bisa dikategorikan sebagai kecurangan (fraud).
• Coordination of Benefits (CoB): dua penjamin berbagi tanggungan atas satu perawatan secara berurutan. Tidak ada keuntungan berlebih; yang terjadi adalah biaya tertutup lebih penuh.

Prinsip dasar asuransi kesehatan adalah indemnity, yaitu mengganti kerugian nyata, bukan menjadi sumber laba. CoB menjaga prinsip ini tetap berlaku meski ada dua jaminan.

Cara kerja CoB BPJS dan asuransi swasta

Dalam skema CoB, BPJS Kesehatan bertindak sebagai penjamin pertama (utama). BPJS membayar sesuai tarif dan hak kelas peserta. Setelah itu, asuransi swasta menanggung selisih yang tidak ditanggung BPJS.

Selisih yang biasa ditambal asuransi swasta antara lain:

• Kenaikan kelas kamar di atas hak kelas BPJS peserta.
• Selisih biaya tindakan yang melebihi tarif BPJS.
• Obat atau layanan tertentu di luar jaminan BPJS, sesuai polis swasta.

Hasilnya, biaya yang harus kamu bayar sendiri jadi jauh lebih kecil, kadang nol, tanpa ada pihak yang membayar dua kali untuk item yang sama.

Ilustrasi sederhana

Misalkan total biaya perawatan di rumah sakit Rp 20.000.000. Hak kelas BPJS menanggung Rp 12.000.000 sesuai tarif. Tanpa CoB, kamu menanggung sisa Rp 8.000.000 (misalnya karena naik kelas kamar dan tindakan tambahan).

Angka di atas hanyalah ilustrasi; nilai sebenarnya bergantung pada tarif, hak kelas, dan plafon polis swastamu. Intinya: CoB menutup selisih, bukan menggandakan klaim.

Syarat agar CoB bisa berjalan

CoB tidak otomatis berlaku untuk semua asuransi swasta. Beberapa syarat:

1. Asuransi swastamu harus menjadi mitra CoB BPJS Kesehatan. Tidak semua perusahaan terdaftar sebagai mitra.
2. Alur rujukan BPJS tetap diikuti. Untuk kondisi non-darurat, mulai dari FKTP lalu dirujuk ke rumah sakit.
3. Informasikan kedua jaminan ke rumah sakit sejak awal pendaftaran agar petugas memproses BPJS sebagai penjamin utama dan asuransi swasta untuk selisihnya.
4. Status BPJS aktif dan polis swasta dalam masa berlaku.

Jika asuransimu bukan mitra CoB, kamu masih bisa memanfaatkan keduanya secara terpisah, tetapi biasanya dengan skema reimbursement dan koordinasi manual, bukan satu proses terpadu.

Skema alternatif tanpa CoB

Kalau asuransimu bukan mitra CoB, ada cara yang tetap legal:

• Gunakan BPJS untuk perawatan, lalu klaim selisih biaya (kuitansi asli atau legalisir) ke asuransi swasta jika polisnya mengizinkan penggantian atas biaya yang belum tertanggung.
• Atau gunakan salah satu jaminan saja untuk perawatan tertentu.

Yang dilarang adalah meminta penggantian penuh dari dua pihak atas biaya yang sebenarnya sudah ditanggung salah satunya. Itu melanggar prinsip indemnity.

Kenapa skema ini menguntungkan

Bagi keluarga, memiliki BPJS plus asuransi swasta dengan CoB memberi perlindungan berlapis:

• BPJS menjadi fondasi murah yang menjamin penyakit bawaan sekalipun.
• Asuransi swasta menambah kenyamanan (kelas kamar, plafon lebih tinggi) dan menutup selisih.

Kombinasi ini sering lebih hemat daripada mengandalkan asuransi swasta sendirian dengan plafon sangat tinggi.

Rekomendasi praktis

Cek apakah asuransi swastamu terdaftar sebagai mitra CoB BPJS Kesehatan; jika ya, manfaatkan untuk menutup selisih biaya secara terpadu. Saat berobat, ikuti alur rujukan BPJS dan sampaikan kedua jaminan ke rumah sakit sejak pendaftaran. Pastikan BPJS aktif dan polis swasta berlaku. Jangan mencoba menagih biaya yang sama dua kali demi keuntungan, karena itu kecurangan yang berisiko membatalkan polis. Gunakan dua jaminan untuk saling melengkapi, bukan menggandakan.

Lihat juga Asuransi cashless vs reimbursement dan Asuransi kesehatan vs BPJS.

Sumber: BPJS Kesehatan (bpjs-kesehatan.go.id), Otoritas Jasa Keuangan (ojk.go.id), Sikapiuangmu OJK (sikapiuangmu.ojk.go.id).