Co-payment asuransi kesehatan: aturan OJK terbaru 2026

Ringkasan: Co-payment (urun biaya) adalah skema di mana kamu, sebagai pemegang polis, ikut menanggung sebagian biaya klaim dalam persentase tertentu, sementara sisanya dibayar perusahaan asuransi. OJK mengaturnya lewat kebijakan asuransi kesehatan terbaru dengan menetapkan batas persentase minimal dan plafon maksimal per klaim, tujuannya menekan inflasi medis dan penggunaan layanan yang berlebihan (moral hazard). Karena aturan ini masih baru dan detailnya, termasuk persentase, batas, serta tanggal berlaku, dapat berubah, cek selalu ketentuan resmi OJK dan baca polismu sendiri.

Kalau kamu punya atau berencana membeli asuransi kesehatan komersial, istilah co-payment kemungkinan besar akan makin sering kamu dengar. Artikel ini menjelaskan konsepnya, alasan OJK mendorongnya, dan apa dampaknya ke premi serta tagihanmu, tanpa memastikan angka yang belum tentu final.

Apa itu co-payment atau urun biaya?

Co-payment, disebut juga urun biaya atau cost sharing, adalah mekanisme berbagi biaya klaim antara kamu dan perusahaan asuransi. Saat kamu mengajukan klaim, sebagian nilai tagihan ditanggung olehmu dalam bentuk persentase tertentu, dan sisanya dibayar penanggung.

Agar bebanmu tidak tanpa batas, skema ini biasanya dipasangkan dengan plafon maksimal: ada batas rupiah tertinggi yang harus kamu tanggung per klaim atau per jenis layanan. Jadi meski tagihan sangat besar, porsi yang kamu bayar berhenti di batas tersebut, dan kelebihannya kembali ditanggung penuh oleh asuransi.

Konsep ini berbeda dari deductible (risiko sendiri), yaitu nominal awal yang kamu bayar dulu sebelum asuransi mulai menanggung. Pada co-payment, kamu dan asuransi berbagi biaya secara proporsional, bukan sekadar membayar di awal.

Apa isi aturan OJK soal co-payment?

Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan kebijakan penyelenggaraan produk asuransi kesehatan yang, di antaranya, mengatur penerapan skema urun biaya pada produk komersial. Secara garis besar, ketentuan itu menetapkan:

• Persentase urun biaya minimal yang ditanggung pemegang polis untuk setiap klaim.
• Batas maksimal (plafon) nilai rupiah yang wajib kamu tanggung, agar cost sharing tidak memberatkan.
• Kewajiban transparansi, yakni perusahaan harus menjelaskan skema ini secara jelas dalam dokumen produk sebelum kamu setuju.

Penting untuk kamu ketahui: aturan ini tergolong baru dan sempat menjadi bahan diskusi soal rincian serta waktu pemberlakuannya. Karena itu, di artikel ini kami sengaja tidak mematok angka persentase atau batas rupiah sebagai fakta final. Besaran yang benar-benar berlaku untuk produkmu wajib kamu konfirmasi langsung ke situs resmi OJK di ojk.go.id dan ke perusahaan asuransi penerbit polis.

Kenapa OJK mendorong skema ini?

Ada dua alasan utama di balik kebijakan urun biaya.

Pertama, menekan inflasi medis. Biaya layanan kesehatan di Indonesia naik cukup tinggi setiap tahun, jauh di atas inflasi umum. Kenaikan ini mendorong klaim membengkak, yang pada akhirnya membuat premi ikut naik tiap perpanjangan. Dengan berbagi sebagian biaya, laju kenaikan klaim diharapkan lebih terkendali.

Kedua, mengurangi moral hazard. Ketika seluruh biaya ditanggung asuransi, sebagian orang cenderung menggunakan layanan secara berlebihan, misalnya meminta rawat inap atau pemeriksaan yang sebenarnya tidak perlu. Adanya porsi biaya yang kamu tanggung sendiri membuat keputusan pemakaian layanan jadi lebih rasional.

Tujuan akhirnya adalah menjaga keberlanjutan industri asuransi kesehatan agar premi tetap terjangkau dalam jangka panjang, bukan sekadar memindahkan beban ke konsumen.

Bagaimana dampaknya ke premi dan tagihanku?

Dampaknya berjalan dua arah, dan penting kamu timbang bersama.

Sisi baiknya, berbagi risiko biaya secara teori membantu menahan lonjakan premi karena klaim lebih terkendali. Sisi yang perlu kamu antisipasi, kamu harus menyiapkan dana untuk porsi urun biaya setiap kali klaim, terutama untuk rawat inap dengan tagihan besar.

Contoh cara berhitungnya (angka hanya ilustrasi, bukan ketentuan resmi): jika sebuah tagihan bernilai Rp 20.000.000 dan skema urun biaya menetapkan porsimu 10 persen dengan plafon tertentu, kamu menanggung Rp 2.000.000 selama masih di bawah plafon; bila plafon lebih rendah dari itu, porsimu berhenti di angka plafon. Karena persentase dan plafon nyata bisa berbeda, selalu minta simulasi resmi dari perusahaan asuransi.

Apa hubungannya dengan inner limit dan hak kamar?

Co-payment bukan satu-satunya mekanisme yang membatasi penggantian. Polis kesehatan biasanya juga punya inner limit, yaitu batas penggantian per komponen biaya, serta aturan hak kelas kamar. Ketiganya bisa berlaku bersamaan, sehingga total yang kamu tanggung dipengaruhi banyak faktor sekaligus.

Supaya tidak kaget saat klaim, pahami dulu cara membaca batas-batas ini di panduan inner limit asuransi kesehatan. Kalau kamu sedang membandingkan proteksi swasta dengan jaminan pemerintah, baca juga asuransi kesehatan vs BPJS agar keputusanmu lebih utuh.

Apa yang sebaiknya kamu lakukan sekarang?

• Baca ulang polismu dan cari klausul urun biaya, persentase, serta batas maksimalnya.
• Tanyakan simulasi ke agen atau perusahaan: berapa porsimu untuk skenario rawat jalan dan rawat inap.
• Cek ketentuan resmi di situs OJK, karena aturan ini baru dan rinciannya bisa diperbarui.
• Siapkan dana cadangan untuk menutup porsi urun biaya, terpisah dari premi.
• Bandingkan produk dengan mempertimbangkan skema urun biaya sebagai bagian dari strategi memilih di cara memilih asuransi kesehatan keluarga.
• Hubungi Kontak OJK 157 jika ada produk atau praktik yang perlu kamu klarifikasi.

Sebagai catatan, artikel ini bersifat edukasi umum dan bukan saran finansial pribadi. Ketentuan urun biaya, termasuk persentase, batas, dan tanggal berlaku, dapat berubah dan berbeda di tiap perusahaan. Keputusan akhir sebaiknya kamu ambil setelah membaca dokumen resmi produk dan, bila perlu, berkonsultasi dengan perencana keuangan atau agen tepercaya.

Sumber: Otoritas Jasa Keuangan (OJK, ojk.go.id) dan Sikapi Uangmu OJK (sikapiuangmu.ojk.go.id).